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– Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)

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– Bestellt am (*)/erhalten am (*) _________________________________

 

– Name des/der Verbraucher(s)__________________________________

 

– Anschrift des/der Verbraucher(s)_______________________________

__________________________________________________________________

– Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

 

– Datum_____________________________________________________

 

(*) Unzutreffendes streichen.